צור קשר 2468*
נגישות
חזרה למעלה

מה כדאי לדעת לפני הוועדה הרפואית?

מה בודקות הוועדות הרפואיות, למה המסמכים מקופת החולים לא תמיד עוזרים, למה כל-כך הרבה אנשים לא מקבלים את שמגיע להם, מי בכלל צריך עורך דין בוועדה, ואיך המושג שמאות רפואית קשור לעניין? בואו נעשה קצת סדר!

כל האמת על ועדות רפואיות בביטוח הלאומי

כל מי שנמצא בתהליך מול ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי, כנראה שאל עצמו לפחות פעם אחת מה זה ועדה רפואית, איך הוועדה תעניק לי את מה שמגיע לי ואיך להכין את עצמי כראוי לקראת הוועדה.

אז בואו נעשה קצת סדר בדברים:

מהי ועדה רפואית? כמה זמן היא אורכת ומה צריך להביא ?

ועדה רפואית מתכנסת כדי להעריך את אחוז הנכות הרפואית של החולה וזאת בהתאם לספר התקנות של ביטוח לאומי בו מפורטות כל המחלות וכל ההגבלות וכמה אחוזי נכות מגיעים בגין כל בעיה רפואית. על סמך בדיקה זו נערכת בדיקה נוספת בה נקבע שיעור אובדן כושר העבודה ומכך נגזר התגמול המגיע לחולה. בוועדה יושב בדרך כלל רופא אחד, ובמקרים מסוימים יהיו נוכחים שניים ואף שלושה רופאים. במרבית המקרים רופא הוועדה יקבל החלטות על פי המסמכים הרפואיים המוצגים בפניו, ובהתייחס לתלונות החולה, והוא רשאי להחליט גם על בדיקה גופנית החולה רשאי לבקש שהבדיקה תהיה בנוכחות של מלווה מטעמו.

בד"כ הוועדה אורכת דקות ספורות בלבד, כך שעל מנת שהרופא יהיה מדויק בהחלטתו, חשוב להביא את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. נשמע פשוט לא? אז זהו, זה לא תמיד כל-כך פשוט.

תמונה להמחשה: וועדה רפואית מאוישת ברופאים

מה צריך להביא לוועדה?

למעשה, ניתן לחשוב על הוועדה הרפואית כמי שעוסקת בשמאות רפואית: כמו שיש שמאי רכב או בית, המתמחים בהערכת נזק של רכוש, מתמקדת הועדה הרפואית בהערכת הנזק הרפואי.

משום כך חשוב לספק מסמכים הנוגעים לנזק הקיים ולהערכתו במונחים המתאימים לספר התקנות המפרט את אחוזי הנכות הרפואית ולהתייחס גם להגבלות התפקודיות. חשוב להבין כי אין קשר ישיר בין הנכות הרפואית לנכות התפקודית כך שגם אם הוכח שחולה נמצא ב-100% נכות רפואית, רופאי הוועדה יכולים להחליט שהוא כלל לא איבד מכושרו לעבוד ולדחות את תביעתו.

פונים רבים טועים לחשוב שמסמכי בית החולים וקופת החולים מספיקים לשם הערכת מידת הפגיעה ואחוזי הנכות, אך חשוב להבין – מסמכים אלו בעיקר מתרכזים בתהליך ההבראה של המטופל – המלצות לטיפול וכיו"ב, ולא בניסוח מדויק של התלונה הרפואית במונחים המאפשרים את הערכת אחוזי הנכות המגיעים.

משום כך, מוטב להגיע לוועדה לאחר שרופא בעל ניסיון רב בהכנת תיק רפואי לצרכי ועדה רפואית עבר על החומר הקיים, הציע בדיקות משלימות, ווידא כי הניירת הרפואית המוצגת לוועדה אכן תשיג את מטרתה.

כיצד מתכוננים לוועדה רפואית ומדוע ההכנה חשובה יותר מהוועדה עצמה

מאחר והוועדה אורכת דקות ספורות בלבד, כאשר בחלק גדול מהמקרים עיקר העיסוק הוא במסמכים ובתביעה שהוגשה, חשוב להשקיע מאמצים בהכנה המקדימה. משמע, חשוב להכין מראש תיאור תמציתי של המחלה, הפגיעה או התלונות הרפואיות, וכן להכין תיק מסמכים מסודר במונחי אחוזי הנכות אותם יכול לקבוע רופא הוועדה. מי שמתקשה לתאר את מצבו בעל פה, יכול להכין מסמך כתוב ותמציתי ואותו להגיש לוועדה.

אז למה בכלל צריך עורך דין בוועדה הרפואית ?

במקרים רבים ממש לא צריך עורך דין בוועדה. דומה הדבר כאילו הגעת עם עורך דין לפגישה עם הרופא המטפל שלך. מה ירגיש הרופא אם תיכנס עם עורך דין שיגיד: לכאורה מרשי הוא אדם נורמטיבי, אך לכאורה לאחרונה התחיל לסבול משפעת, ולכן  אבקש מכבודו לשקול לתת לו טיפול רפואי הולם לכאורה…

בוועדה הרפואית לא יושב שופט וגם לא עורכי דין. רופאים הם אלו שקובעים את אחוזי הנכות. מבחינתם – או שהמסמכים הרפואיים שהבאת מאפשרים להם להתאים סעיף נכות או שלא. לכן, במרבית הפעמים, כל שיש לעשות הוא להציג את המסמכים שתוארו, להשיב על שאלות הרופאים ובמידת הצורך להיבדק.

במי להיעזר?

כאשר רוצים לבחור גורם מסייע יש לקחת בחשבון את השיקולים הבאים:

  1. האם מדובר בגוף רפואי? כאמור, השלב החשוב ביותר בהכנה לקראת הוועדה הרפואית הוא הכנת התיק הרפואי. אם תפנה לעורך דין הוא עשוי להפנות אותך לרופא פרטי לצורך מתן חוות דעת רפואית, עליה תצטרך לשלם מראש. ישנם גופי סיוע רבים המתיימרים להכין אותך לוועדה אך למעשה אין להם רופאים, או שהרופאים המועסקים בהם אינם באמת מעורבים בהכנת התיק. על מנת שלא ליפול בפח, בקש לראות חוות דעת לדוגמא שהכין רופא מטעם הגוף המסייע, וודא שגם אתה תקבל חוות דעת דומה, שאל כמה עלתה ללקוח חוות הדעת הזו ובדוק כמה רופאים עובדים באותו גוף סיוע. אם איש המכירות מספר לך כי יש להם אלפי לקוחות ו-2 רופאים – תוכל להסיק את המסקנות המתבקשות…
  2. כמה יעלה לי הסיוע? על פי התיקון לחוק הביטוח הלאומי, חברות הסיוע רשאיות לגבות כ- 12% מהקצבה שתתקבל במשך 60 חודשים. זהו תשלום שיהיה עליך לשלם רק במקרה שתהייה זכאי לקבל קצבה או הטבות אחרות ולכן רבים חשים כי הפניה לחברות הסיוע משתלמת מאוד. לעומת זאת, כשהשירות ניתן על-ידי עורכי-דין, החוק מתיר להם לגבות תשלום גבוה בהרבה מזה שגובות חברות הסיוע, כאשר הפער בין העלויות יכול להגיע לאלפי שקלים. כך למשל, אם תגיע לבית הדין לעבודה, אתה עלול למצוא את עצמך משלם לעורך הדין עד 25% מהקצבה שתתקבל במשך אותו מספר חודשים. בנוסף לכך, התשלום לעורכי הדין אינו כולל את העלויות של חוות הדעת הרפואיות, שנעות בין 1,000 לכ- 9,000 ₪ לכל חוו"ד ולעיתים אף יותר, שעליהן תצטרך לשלם מראש וללא קשר לתוצאות.
  3. האם מתבקש תשלום עבור פתיחת תיק? בדוק האם החברה בה אתה מבקש להסתייע גובה תשלום עבור דמי פתיחת תיק. למרות שהחוק מתיר לחברות לגבות כ-800 ₪ + מע"מ דמי פתיחת תיק, חלקן מעדיפות שלא לגבות ולקחת את כל הסיכון עליהן. אולם יש חברות שמנסות להתחכם, בכך שהן גובות כסף עבור פתיחת התיק תוך שהן מבטיחות להחזיר אותו אם התביעה לא תצלח – אך מדוע להסתכן אם מלכתחילה ניתן לא לשלם דמי פתיחת תיק על פי חוק?
  4. ניסיון – הצעד החשוב ביותר הוא לבחור בחברה ידועה, שיכולה להוכיח שברשותה ניסיון בטיפול באלפי לקוחות, ושלרופאים העובדים בה קיים ניסיון עשיר. אל תתפתה לחתום על הסכם מחייב לפני שאתה בטוח שקיבלת לפחות הצעה אחת מחברה מובילה בתחום. בהקשר זה, דע כי בבדיקה שנעשתה עבור הכנסת עלה כי חברת לבנת פורן משיגה עבור לקוחותיה, בממוצע, סכומים גבוהים משאר החברות.

לסיכום, דיון הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי נושא משמעות קריטית עבור הפונה. תוצאות הוועדה ישפיעו על איכות חייו, רווחתו הנפשית והפיזית, כמו גם על חיי יקיריו, לאורך שנים. מכאן החשיבות הרבה בהכנה ראויה של התיק הרפואי, ובבחירה מושכלת של חברת סיוע שתדאג כי הפונה ימצה את מלוא זכויותיו ויקבל את התגמול המקסימלי לו הוא זכאי.

והעיקר, שנהיה בריאים.