מה בודקות הוועדות הרפואיות, למה המסמכים מקופת החולים לא תמיד עוזרים, למה כל-כך הרבה אנשים לא מקבלים את שמגיע להם, מי בכלל צריך עורך דין בוועדה, ואיך המושג שמאות רפואית קשור לעניין? בואו נעשה קצת סדר!
כל מי שנמצא בתהליך מול ועדות רפואיות של הביטוח הלאומי, כנראה שאל עצמו לפחות פעם אחת מה זה ועדה רפואית, איך הוועדה תעניק לי את מה שמגיע לי ואיך להכין את עצמי כראוי לקראת הוועדה.
מהי ועדה רפואית ? כמה זמן היא אורכת ומה צריך להביא ?
ועדה רפואית מתכנסת כדי להעריך את אחוז הנכות הרפואית של החולה וזאת בהתאם לספר התקנות של ביטוח לאומי בו מפורטות כל המחלות וכל ההגבלות וכמה אחוזי נכות מגיעים בגין כל בעיה רפואית. על סמך בדיקה זו נערכת בדיקה נוספת בה נקבע שיעור אובדן כושר העבודה ומכך נגזר התגמול המגיע לחולה. בוועדה יושב בדרך כלל רופא אחד, ובמקרים מסוימים יהיו נוכחים שניים ואף שלושה רופאים. במרבית המקרים רופא הוועדה יקבל החלטות על פי המסמכים הרפואיים המוצגים בפניו, ובהתייחס לתלונות החולה, והוא רשאי להחליט גם על בדיקה גופנית החולה רשאי לבקש שהבדיקה תהיה בנוכחות של מלווה מטעמו.
בד"כ הוועדה אורכת דקות ספורות בלבד, כך שעל מנת שהרופא יהיה מדויק בהחלטתו, חשוב להביא את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. נשמע פשוט לא? אז זהו, זה לא תמיד כל-כך פשוט.
למעשה, ניתן לחשוב על הוועדה הרפואית כמי שעוסקת בשמאות רפואית: כמו שיש שמאי רכב או בית, המתמחים בהערכת נזק של רכוש, מתמקדת הועדה הרפואית בהערכת הנזק הרפואי.
משום כך חשוב לספק מסמכים הנוגעים לנזק הקיים ולהערכתו במונחים המתאימים לספר התקנות המפרט את אחוזי נכות הרפואית ולהתייחס גם להגבלות התפקודיות. חשוב להבין כי אין קשר ישיר בין הנכות הרפואית לנכות התפקודית כך שגם אם הוכח שחולה נמצא ב-100% נכות רפואית, רופאי הוועדה יכולים להחליט שהוא כלל לא איבד מכושרו לעבוד ולדחות את תביעתו.
פונים רבים טועים לחשוב שמסמכי בית החולים וקופת החולים מספיקים לשם הערכת מידת הפגיעה ואחוזי הנכות, אך חשוב להבין – מסמכים אלו בעיקר מתרכזים בתהליך ההבראה של המטופל – המלצות לטיפול וכיו"ב, ולא בניסוח מדויק של התלונה הרפואית במונחים המאפשרים את הערכת אחוזי הנכות המגיעים.
משום כך, מוטב להגיע לוועדה לאחר שרופא בעל ניסיון רב בהכנת תיק רפואי לצרכי ועדה רפואית עבר על החומר הקיים, הציע בדיקות משלימות, ווידא כי הניירת הרפואית המוצגת לוועדה אכן תשיג את מטרתה.
כיצד מתכוננים לוועדה רפואית ומדוע ההכנה חשובה יותר מהוועדה עצמה
מאחר והוועדה אורכת דקות ספורות בלבד, כאשר בחלק גדול מהמקרים עיקר העיסוק הוא במסמכים ובתביעה שהוגשה, חשוב להשקיע מאמצים בהכנה המקדימה. משמע, חשוב להכין מראש תיאור תמציתי של המחלה, הפגיעה או התלונות הרפואיות, וכן להכין תיק מסמכים מסודר במונחי אחוזי הנכות אותם יכול לקבוע רופא הוועדה. מי שמתקשה לתאר את מצבו בעל פה, יכול להכין מסמך כתוב ותמציתי ואותו להגיש לוועדה.
במקרים רבים ממש לא צריך עורך דין בוועדה. דומה הדבר כאילו הגעת עם עורך דין לפגישה עם הרופא המטפל שלך. מה ירגיש הרופא אם תיכנס עם עורך דין שיגיד: לכאורה מרשי הוא אדם נורמטיבי, אך לכאורה לאחרונה התחיל לסבול משפעת, ולכן אבקש מכבודו לשקול לתת לו טיפול רפואי הולם לכאורה…
בוועדה הרפואית לא יושב שופט וגם לא עורכי דין. רופאים הם אלו שקובעים את אחוזי הנכות. מבחינתם – או שהמסמכים הרפואיים שהבאת מאפשרים להם להתאים סעיף נכות או שלא. לכן, במרבית הפעמים, כל שיש לעשות הוא להציג את המסמכים שתוארו, להשיב על שאלות הרופאים ובמידת הצורך להיבדק.
כאשר רוצים לבחור גורם מסייע יש לקחת בחשבון את השיקולים הבאים:
לסיכום, דיון הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי נושא משמעות קריטית עבור הפונה. תוצאות הוועדה ישפיעו על איכות חייו, רווחתו הנפשית והפיזית, כמו גם על חיי יקיריו, לאורך שנים. מכאן החשיבות הרבה בהכנה ראויה של התיק הרפואי, ובבחירה מושכלת של חברת סיוע שתדאג כי הפונה ימצה את מלוא זכויותיו ויקבל את התגמול המקסימלי לו הוא זכאי.
והעיקר, שנהיה בריאים.
