חזרה למעלה

גמלת סיעוד ביטוח לאומי

מהי תביעה לגמלת סיעוד? איך נבחנת זכאות? איך מקבלים גמלת סיעוד בדרך הקצרה והמהירה ביותר, ומה קורה אם ביטוח לאומי דוחה את התביעה לקבלת הגמלה? כהיקף השאלות הללו ועוד רבות אחרות הקשורות בנושא, כך גם היקף התשובות, ובעיקר חשובים הפרטים הקטנים בעת פניה לקבלת גמלת סיעוד. הצוות של חברת לבנת פורן נמצאים כאן כדי לסייע לכם, ונתחיל במתן מידע ראשוני חיוני.

ד"ר אמיר פרומן

מהי גמלת סיעוד ובאיזה אופן ניתן לממש אותה

אנשים רבים מבני הגיל השלישי מתקשים בשלב מסוים לבצע פעולות יומיומיות פשוטות בכוחות עצמם, ולפיכך נזקקים לשירותי סיעוד. כפתרון למצבם, באפשרותם להגיש תביעה ולקבל גמלת סיעוד מטעם ביטוח לאומי. למעשה, גמלת הסיעוד מזכה במתן שירותים לזכאים, בהתאם לבחירתם מתוך סל השירותים והמוצרים המוצע להם. בסל כלולים שעות טיפול בבית, מוצרי ספיגה, משדר מצוקה, שירותי כביסה ושעות ביקור במרכז יום לקשיש. מקבלי הגמלה גם יכולים להמיר כל שירות לשעות טיפול סיעודי, וכך לבנות את תכנית השירות הסיעודי המתאימה להם. החל מ- 1.11.2018נכנסה לתוקף רפורמה לפיה הזכאים לגמלה יכולים לקבל את חלקה או את כולה בכסף ולא רק בשירותי סיעוד. מספר שעות הטיפול שניתנות להמרה בכסף תלוי ברמת הקצבה/השעות לה זכאי כל אחד.

 

גמלת סיעוד בכסף למעסיקים מטפל צמוד

מטופלים סיעודיים שמעסיקים מטפל צמוד ישראלי או עובד זר, זכאים לקבל את כל הגמלה בכסף אם הם עומדים בתנאים הבאים:

  • המטפל הצמוד מועסק 6 ימים בשבוע, לפחות 12 שעות ביממה.
  • המטפל אינו קרוב משפחה של המטופל.
  • המטפל מועסק בשכר בהתאם לחוזה כתוב.
  • אם מדובר במטפל זר, שהותו בישראל צריכה להיות חוקית, והמטופל צריך להיות בעל היתר להעסקת עובד זר מטעם משרד הפנים – רשות ההגירה.

 

מי זכאי לקבל גמלת סיעוד מן המוסד לביטוח לאומי?  

הגשת התביעה עבור גמלת סיעוד הינה אפשרית במידה והמועמדים לזכאות עומדים בכל הקריטריונים הבאים:

גיל – גיל הפרישה ומעלה, החל מגיל 62 לאישה ו-67 לגבר, בהתאם לקבוע בחוק גיל הפרישה תשס"ד-2004.

מגורים – מבקש הגמלה מתגורר בביתו או בדיור מוגן שאינו במימון המדינה. כך לדוגמה, מי שמתגורר במוסד סיעודי לא יוכל לקבל גמלת סיעוד.

הכנסות – קיים רף הכנסות לפיו נקבע מי זכאי לגמלה מלאה או מופחתת. לצורך העניין, פיצויים לניצולי שואה שאינם משולמים על ידי מדינת ישראל לא ייחשבו כהכנסה.

טבלת הכנסות

תפקוד – נבחנת יכולת ביצוע עצמאי של מבקש הגמלה לששת הפעולות הבסיסיות הבאות: קימה ושכיבה, ניידות בתוך הבית, אכילה ושתייה, רחצה, הלבשה, היגיינה (הפרשות הגוף). בקריטריון זה עומדים גם אנשים אשר זקוקים להשגחה צמודה בביתם לצורך שמירה על בטיחותם האישית או על בטיחות הסביבה כדוגמת חולי אלצהיימר.

אשפוז – אדם המאושפז בבית חולים כללי אשר כלול ברשימת בתי החולים, יוכל לקבל גמלת סיעוד ב-14 הימים הראשונים של האשפוז.

תביעה לגמלת סיעוד תידחה על ידי ביטוח לאומי אם המגיש אותה מקבל קצבת שירותים מיוחדים, גמלת טיפול אישי/השגחה מהאוצר, עזרה מטעם משרד הביטחון או כל תשלום אחר הניתן מטעם המוסד לביטוח לאומי או מהמדינה בגין מצבו הסיעודי.

קצבת סיעוד – גובה גמלת סיעוד בכסף

במידה והזכאי עומד בכל הקריטריונים, יוכל להמיר את הזכאות כולה לקצבה חודשית (מעודכן ל- 01.01.2020) באופן הבא:

גובה קצבת סיעוד מינימלית היא 1,408 ש"ח

גובה קצבת סיעוד מקסימלית היא 6,146 ש"ח

(*הסכומים מעודכנים נכון לינואר 2020)

הבדיקות הנדרשות לצורך הערכת תלות תפקודית

כאמור, אחד התנאים המהותיים בהם יש לעמוד על מנת לקבל במסגרת ביטוח לאומי גמלת סיעוד, הינו רמת התלות וההשגחה להם נדרש מבקש הגמלה. על מנת להעריך את הרמה התפקודית הבסיסית, האדם נדרש לעבור בדיקה של אחות או פיזיותרפיסט מטעם ביטוח לאומי, שיגיעו לביתו. אנשים מעל גיל 90 רשאים להמיר זאת בבדיקת רופא מומחה לגריאטריה. בכל מקרה, איש המקצוע אינו בא לבדוק את בריאותו של מבקש הגמלה אלא את רמת הקושי שלו לבצע את הפעולות הבסיסיות המוגדרות בעת שהותו בבית.

בבדיקת הערכת התלות תיבחן רמת התפקוד בפעולות השונות כמפורט בטבלה שלהלן:

גמלת סיעוד - טבלת תלות בזולת

כמו כן ייבחן הצורך בהשגחה לפי הקריטריונים הבאים שקובעים את מידת ההשגחה:

  • אינו מסכן את עצמו או את האחרים כאשר נשאר לבדו
  • זקוק להשגחה (נוכחות) חלקית של אדם אחר, אך ניתן להשאירו לבד לפרקי זמן קצרים
  • זקוק להשגחה (נוכחות) חלקית של אדם אחר, בשל מחלה בעלת אופי התקדמות קשה וסוער
  • זקוק להשגחה (נוכחות) מתמדת של אדם אחר, מסכן את עצמו ו/או אחרים כאשר נשאר לבדו
  • זקוק להשגחה (נוכחות) מתמדת של אדם אחר, מסוכן להשאירו לבד בשל מצב רפואי קשה

 

בהתאם לממצאי הבדיקה ולדעת הבוחן, יוחלט על תקופת הזכאות ועל דרגת הגמלה בהתאם למדרג רמות ידוע הנע מ-1 עד 6. ישנם מקרים מסוימים בהם ניתן להגיש תביעה ללא בדיקה של מעריך אלא בהסתמך על מסמכים רפואיים בלבד. מומלץ לפנות למומחה בתחום הזכויות הרפואיות על מנת לבדוק את הנושא. לעיתים מדובר בקיצור דרך משמעותי המקל על מבקש הגמלה.

 

תהליך הגשת תביעה לגמלת סיעוד

כאן מתחיל תהליך שלעיתים עלול להיות ארוך ומייגע . בהתחשב בכך, כדאי מאוד להסתייע בשלב זה במומחה לזכויות רפואיות, שיוכל לסייע בקיצור התהליכים ובמניעת תקלות ועיכובים בדרך ואף למנוע דחייה של התביעה.

במסגרת הגשת תביעה לגמלת סיעוד יש להגיש את המסמכים הבאים:

  • טופס תביעה לגמלת סיעוד.
  • מסמכים רפואיים הכוללים תמצית של התיק הרפואי לרבות אבחנות, תרופות, טיפולים ואשפוזים.
  • אישורים על הכנסות (כולל של בן/בת הזוג) ל-3 חודשים אחרונים.
  • ייפוי כח/העתק צו אפוטרופוס – במידה והתביעה חתומה על ידי מיופה כח או אפוטרופוס ולא על ידי התובע עצמו.
  • תעודת עיוור – במידה והתובע הינו עיוור.

 

ניתן להגיש תביעה לגמלת סיעוד על ידי מילוי טופס מקוון ושליחת המסמכים אונליין באתר המוסד לביטוח לאומי, על ידי מילוי טופס ידני ושליחת המסמכים באופן מקוון, או באמצעות שליחת החומר כולו בדואר או הנחתו בתיבת הסניף הקרוב של ביטוח לאומי.

לאחר הגשת התביעה, יתחיל תהליך של בדיקה שבסופו ייקבע האם קיימת זכאות לגמלת סיעוד.

 

ביטוח לאומי דחה את הבקשה לגמלת סיעוד? ניתן לערער

במידה והמוסד לביטוח לאומי דוחה את הבקשה לגמלת סיעוד, ויש מקרים כאלה – ניתן לערער על ההחלטה. לאחר הגשת הערעור, הוא ייבחן על ידי ועדת עררים של המוסד בראשות רופא ובהשתתפות רופאים גריאטריים, מומחי שיקום או אחיות מוסמכות. גם במקרים של ערעור, מומלץ מאוד להיעזר בסיוע המקצועי שמציע המרכז.

 

תקופת הזכאות לגמלת סיעוד

הזכאות לגמלת סיעוד מתחילה 30 יום מהראשון בחודש בו התביעה הוגשה. הגמלה ניתנת על ידי ביטוח לאומי לתקופה ספציפית לגביה נקבע שמצבו של הזכאי מבחינה תפקודית אינו יציב. המוסד לביטוח לאומי יכול לבדוק אחת לזמן מה מהו מצבו של הזכאי ולפעול בהתאם למסקנותיו. במקרים של החמרה, ניתן לפנות למוסד מחדש, להגיש מסמכים רפואיים עדכניים המעידים על ההחמרה, ולבקש שתבוצע בדיקה חוזרת.

 

מקבלי גמלת סיעוד זכאים להטבות נוספות:

הנחת ארנונה –  ההנחה מוענקת כאשר הביטוח הלאומי מעביר את הנתונים לרשות המקומית. רשימות הנתונים מועברות בסוף השנה לכן יתכן מצב שבו הדיווח יועבר לאחר שהזכאי כבר קיבל חשבון ארנונה. במקרה כזה ניתן להציג את אישור הזכאות בפני הרשות העירונית ולקבל את ההנחה.

הטבה בחשבון מים – מקבל הגמלה ברמה 2 ומעלה זכאי לתוספת של 3.5 מ"ק מים לחודש בתעריף נמוך בצריכה הביתית שלו. ההטבה מוענקת אוטומטית מתוקף רשימות שהביטוח הלאומי מעביר לתאגידי המים.

הנחה בחשבון חשמל –  מקבלי גמלה ברמה 3 ומעלה זכאים להנחה של 50% לצריכת חשמל של 400 קילווואט לשעה ראשונה בכל חודש – זאת בבתי מגורים בלבד ובתעריף ביתי.

שירות טרום סיעודי – שירות המאפשר קבלת מטפלת ביתית באופן מיידי ולתקופה מוגבלת עד למימוש הסיוע מביטוח לאומי.

אנחנו כאן כדי לספק סיוע במימוש זכויות רפואיות

אנו בחברת לבנת פורן – זכויות רפואיות, בעלי ידע רפואי ומקצועי וניסיון רב שנים בכל הקשור לסיוע במימוש זכויות רפואיות. בחברתנו פועלים כ-25 רופאים וכ-150 עובדים, מנהלי לקוח, ואנשי מקצוע  המנוסים בסיוע במקרים רבים ושונים של מימוש זכויות, מכירים באופן מעמיק את המערכות הבירוקרטיות המורכבות, ומתנהלים מולן בצורה מיטבית ואפקטיבית.

נשמח לעמוד לרשותך ולסייע לך בפנייתך לקבלת הזכויות הרפואיות העשויות להגיע לך עקב מצבך הרפואי.

כל שצריך לעשות הוא להגיע לפגישה ראשונית, במהלכה נציג בפניך את הדרכים שבהן נוכל לסייע לך בתהליך. פגישה זו אינה כרוכה בעלות או בהתחייבות מצידך. אל תוותר על הזכויות שלך!

 

הלב בלוגו של לבנת פורן