מימוש זכויות רפואיות בביטוח לאומי לחולי זאבת

עצם האבחנה בזאבת אינה מעניקה באופן אוטומטי קצבה או הטבה. הזכאות נבחנת לפי חומרת המחלה, המערכות שנפגעו, אחוזי הנכות הרפואית וההשפעה על העבודה ועל התפקוד היומיומי.

חולי זאבת עשויים לבדוק זכאות לזכויות שונות, ובהן:

• קצבת נכות כללית.

• קצבת שירותים מיוחדים.

• פטור ממס הכנסה במקרים המתאימים.

• זכויות מקרן הפנסיה או מפוליסת אובדן כושר עבודה.

• תג חניה לנכה, בהתאם לתנאים.

• הנחות והטבות נלוות.

זכויות הקשורות לתרופות ולטיפולים רפואיים.

לצורך בחינת הזכאות חשוב להציג לא רק את שם המחלה, אלא גם את מלוא השפעתה: התלקחויות, פגיעה באיברים, טיפולים, תופעות לוואי, היעדרויות מהעבודה וקושי בתפקוד.

סעיף 81 ואחוזי נכות בגין זאבת

אחוזי הנכות בגין זאבת נקבעים לפי סעיף 81 בספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי, המתייחס לחומרת המצב ולהשפעתו על כושר הפעולה ועל התנועות. הדרגות שלהלן נקבעות בוועדה רפואית ובהתאם למצבו של הנבדק. 

0% - אין השפעה על כושר הפעולה הכללי ואין הגבלה בתנועות

10% - השפעה קלה על כושר הפעולה הכללי או על תנועות הגוף

20% - השפעה בינונית על כושר הפעולה או על התנועות

30% - השפעה למעלה מבינונית, או הגבלה ניכרת בתנועות

50% - מצב קשה, או קשיון בפרקים קטנים

80% - מצב קשה מאוד, קשיון בפרקים גדולים ומצב כללי ירוד

100% - מגבלה תפקודית קיצונית, ריתוק לכיסא גלגלים או סיבוכים קשים 

חשוב לדעת שאחוזי הנכות בגין הזאבת עצמה אינם בהכרח אחוזי הנכות הסופיים. כאשר המחלה גורמת גם לפגיעה בכליות, במפרקים, בלב, בריאות, בעור, בדם או במערכת העצבים, ניתן לבחון קביעת נכות גם בגין הליקויים הנוספים.

אחוזי הנכות הרפואית הכוללים מחושבים בשקלול ולא בחיבור רגיל.

מתי זאבת עשויה לזכות בקצבת נכות כללית?

כדי לבחון זכאות לקצבת נכות כללית, לא די בכך שנקבעו אחוזי נכות רפואית. המוסד לביטוח לאומי בוחן גם אם המחלה פגעה ביכולת לעבוד ולהשתכר.

אחד מתנאי הסף הרפואיים הוא בדרך כלל:

נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות.

או:

נכות רפואית משוקללת בשיעור של 40% לפחות, כאשר בגין אחד הליקויים נקבעו לפחות 25% נכות.

בנוסף לכך, יש להראות שכושר ההשתכרות נפגע במידה הנדרשת על פי תנאי הזכאות.

אצל חולי זאבת הפגיעה בכושר העבודה עשויה לנבוע מעייפות קשה, כאבים, התלקחויות חוזרות, פגיעה בריכוז, טיפולים רפואיים, אשפוזים, תופעות לוואי של תרופות או פגיעה באיברים.

קצבת נכות כללית לעומת שירותים מיוחדים

קצבת נכות כללית וקצבת שירותים מיוחדים הן שתי קצבאות שונות, וכל אחת מהן בוחנת היבט אחר של המצב.

קצבת נכות כללית

בקצבת נכות כללית נבחנים אחוזי הנכות הרפואית ומידת הפגיעה ביכולת לעבוד ולהשתכר.

עצם האבחנה בזאבת אינה מספיקה. יש להראות כיצד המחלה והליקויים הנלווים משפיעים בפועל על היכולת התעסוקתית.

קצבת שירותים מיוחדים

שירותים מיוחדים היא קצבת תפקוד ולא קצבה הניתנת בגלל שם המחלה.

הזכאות נבחנת לפי מידת הצורך בעזרת אדם אחר בפעולות היום־יום, כגון רחצה, לבוש, אכילה, ניידות בתוך הבית והיגיינה אישית, וכן לפי הצורך בהשגחה.

אדם עשוי לבדוק זכאות לשתי הקצבאות, אך התנאים לכל אחת מהן נבחנים בנפרד.

אילו מסמכים כדאי לצרף לתביעה?

תביעה המבוססת רק על ציון האבחנה "זאבת" עלולה שלא לשקף את מלוא חומרת המצב. מומלץ לצרף תיעוד מפורט ועדכני.

• מסמכי הליבה

• סיכום רפואי עדכני מרופא משפחה או מראומטולוג מטפל

• מסמך המפרט את האבחנה ואת מועד קביעתה

• תוצאות בדיקות דם ושתן רלוונטיות, כולל בדיקות נוגדנים ותפקודי כליה

• סיכומי אשפוז, ביקורים בחדר מיון וטיפולי יום

• רשימת תרופות מלאה, כולל מינונים ותופעות לוואי

• מסמכים מוועדות רפואיות קודמות, אם היו

• מסמכים לפי המערכות שנפגעו

• מסמfים מרופא עור, במעורבות עורית

• מסמכים מנפרולוג, בחשד לפגיעה כלייתית

• מסמכים מנוירולוג, במעורבות של מערכת העצבים

• מסמכים מקרדיולוג או מרופא ריאות, במעורבות לב או ריאות

• מסמכים מהמטולוג, בשינויים בספירת הדם

• מסמכים מרופאים מקצועיים נוספים, בהתאם לתסמינים

• תיעוד תעסוקתי ותפקודי

• ירידה בהיקף המשרה

• היעדרויות רבות וימי מחלה

• קושי בעמידה, בהליכה או בישיבה ממושכת

• קושי בריכוז

• צורך בהפסקות רבות במהלך יום העבודה

• הפסקת עבודה או מעבר לתפקיד אחר

• צורך בעזרה בפעולות היום-יום

תיעוד תעסוקתי ותפקודי

מומלץ להציג כיצד המחלה משפיעה בפועל על החיים, למשל:

• ירידה בהיקף המשרה.

• היעדרויות רבות.

• ימי מחלה.

• קושי בעמידה, בהליכה או בישיבה ממושכת.

• קושי בריכוז.

• צורך בהפסקות רבות.

• הפסקת עבודה או מעבר לתפקיד אחר.

• צורך בעזרה בפעולות היום־יום.

שלבי הגשת תביעה לביטוח לאומי

שלב 1: איסוף התיעוד הרפואי

יש לאסוף סיכומי מחלה, בדיקות דם ושתן, סיכומי אשפוז, מסמכים מרופאים מומחים ורשימת טיפולים.

שלב 2: תיאור השפעת המחלה

חשוב להסביר כיצד זאבת משפיעה על העבודה, על התפקוד בבית ועל פעולות היום־יום. יש לפרט גם תסמינים שאינם תמיד נראים לעין, כמו עייפות, כאבים וקושי בריכוז.

שלב 3: מילוי טופס התביעה

יש למלא את טופס התביעה המתאים ולצרף את כל המסמכים הנדרשים, לרבות כתב ויתור על סודיות רפואית.

שלב 4: בדיקת התביעה

לאחר הגשת התביעה, המוסד לביטוח לאומי בוחן את המסמכים ויכול לבקש מידע או מסמכים נוספים.

שלב 5: ועדה רפואית

במקרים המתאימים התובע מוזמן לוועדה רפואית. הוועדה בוחנת את הליקויים הרפואיים וקובעת את אחוזי הנכות.

חשוב להגיע לוועדה עם תיאור מסודר של המחלה, הטיפולים, ההתלקחויות והמגבלות.

שלב 6: בחינת דרגת אי־הכושר

אם נקבעו אחוזי הנכות הרפואית הנדרשים, נבחנת גם מידת הפגיעה בכושר לעבוד ולהשתכר.

שלב 7: בחינת ההחלטה והגשת ערר

לאחר קבלת ההחלטה חשוב לבדוק אם היא מתייחסת לכל הליקויים ולכל המסמכים שהוגשו.

במקרים המתאימים ניתן להגיש ערר על אחוזי הנכות הרפואית או על דרגת אי־הכושר. בנכות כללית, ערר לוועדה רפואית לעררים מוגש בדרך כלל בתוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה, בהתאם לסוג ההחלטה ולתנאים החלים עליה.