ייתכן והמצב הבריאותי שלכם כבר לא כתמול שלשום, אבל חשוב שתדעו שאתם ממש לא לבד! ישנה סבירות גבוהה שיש לכם ביטוח סיעודי פרטי שאתם יכולים לממש.
קשיים בריאותיים כרוכים בהוצאות כלכליות נוספות ומכבידות, לכן חשוב להכיר את האפשרות לקבל פיצוי כספי חודשי שעשוי להקל עליכם ולשפר את איכות החיים שלכם. מהם התנאים בהם ניתן לקבל את הסיוע? ומדוע מומלץ להיעזר בחברה למימוש זכויות רפואיות?
ייתכן וגם אתם חווים את התחושה הזו: אתם ממשיכים לתפקד, אבל מתחת לפני השטח משהו כבר לא כמו שהיה. הקצב שלכם נעשה איטי יותר או שאתם מתקשים ללכת. ייתכן שהכאבים מתגברים, שאתם שוכחים פריטי מידע חשובים או שפעולה יום-יומיות פשוטה נעשית פתאום מורכבת יותר.
חשוב להבין שישנם רבים הסובלים כיום מקשיים דומים ומתמודדים גם עם הקושי אבל גם עם ההוצאות הכלכליות הכרוכות בכך. הנקודה החשובה היא שמרגע זה, יש רשימה ארוכה של הטבות או זכויות שאתם עשויים לקבל. הביטוח הלאומי למשל, מקנה שעות עבור מטפלת או כסף שווה ערך לשעות אלה. הסיוע האחר והחשוב הוא קצבת סיעוד דרך קופות החולים או חברות הביטוח הפרטיות.
מיהו אדם סיעודי? (ספוילר: זה יכול להיות כל אחד מאיתנו)
על מנת לקבל את הזכויות השונות מטעם הגורמים המבטחים, על האדם להיות מוגדר כ"סיעודי". המונח "סיעודי" עשוי לעורר לעיתים קונוטציות שליליות שונות, או אפילו סטיגמות. רוב האנשים מדמיינים באופן כמעט טבעי אדם המרותק למיטתו אשר אינו עצמאי כלל, אבל זה לא תמיד כך.
כדי להיות מוגדר כסיעודי ולקבל את הקצבה, תיתכן לפעמים פגיעה קלה יותר בתפקוד. המצב הסיעודי יכול להתעורר בכל גיל ולהיגרם בעקבות מחלה פתאומית או פרוגרסיבית ולפעמים בעקבות תאונה.
אז מי מוגדר כאדם סיעודי?
אדם יוגדר כסיעודי אם אין באפשרותו לבצע באופן עצמאי לפחות שלוש מבין שש
פעולות יום-יומיות בסיסיות והכרחיות לתפקוד השוטף (ADL): ● מעברים ● ניידות ● שליטה על הסוגרים ● אכילה ושתייה ● הלבשה ● רחצה
ברוב המקרים חברת הביטוח שולחת בודק מטעמה בכדי לוודא שהאדם הוא אכן סיעודי, ולא רק מסתמכת על המסמכים הרפואיים הקיימים (ברורים ככל שיהיו) המתארים את מצבו הבריאותי של המבוטח.
כסף זה לא הכול בחיים-
אבל הוא יכול לשנות חיים המצב האופטימאלי הוא כמובן לקבל את קצבת הסיעוד בהקדם האפשרי, פשוט כי היא עשויה להקל מאוד מבחינה כלכלית.
ובמספרים? אדם המוכר כסיעודי צפוי לקבל קצבה חודשית בגובה של אלפי שקלים (לרוב כ-5,000-3,000 ש"ח), ובמקרים מסוימים אפילו עשרות אלפי שקלים בחודש.
פוליסות הביטוח הפרטיות או הפוליסות דרך קופות החולים, מקנות את האפשרות לקבל פיצוי חודשי למשך זמן מוגבל (לרוב, חמש שנים) עם זאת ישנן פוליסות המקנות פיצוי לכל החיים! לעיתים קרובות ישנה גם אפשרות לקבל סכום רטרואקטיבי וזאת בהתאם למועד ההכרה כסיעודי.
במקביל ניתן יהיה להתחיל לקבל את הזכאות החודשית אותה יהיה צורך לחדש מדי פעם. הסכומים הללו עשויים לסייע במימון ההוצאות הנגרמות עקב המצב הרפואי כגון:
תשלומים רפואיים או מימון מטפלים ולתרום משמעותית לשיפור איכות החיים.
הבעיה היא שהרבה אנשים אינם מודעים כלל לביטוח הסיעודי שיש ברשותם, ובוודאי שלא לאופן המימוש שלו. “ישבתי לא פעם עם מבוטחים ובני משפחה, שטענו שאין להם כלל ביטוח סיעודי מתאים. לאחר בירור מעמיק מול חברת הביטוח, מתגלה שיש להם ביטוחים משמעותיים מאוד", מספרת אילנה בריסקמן - מומחית זכויות מטעם חברת לבנת פורן. "פעמים רבות אני מרגישה שאני פותחת להם עולם שלם שהם לא היו מגיעים אליו לבד".
"ישנם גם אנשים שחוששים לנצל את הביטוח "מוקדם מדי", במחשבה שהם יהיו זקוקים לכסף הזה בעתיד. אנחנו תמיד אומרים שבמידה ונצליח בתביעה, הם יוכלו לשמור את הכסף אצלם ולהשתמש בו בעתיד מבלי לעבור שוב אישור או הוכחות מול חברת הביטוח".
"חברות הביטוח מתייחסות למועד תחילת המצב הסיעודי, זו הסיבה שחשוב להגיש את התביעה בזמן וללא עיכובים מיותרים. ברוב הפוליסות, הגשת תביעה לאחר יותר משלוש שנים ממועד הגדרת המצב הסיעודי עלולה לגרום לדחיית התביעה.
חברת הביטוח תטען כי המבוטח אכן סיעודי אבל לא הגיש את התביעה בזמן ולכן לא זכאי לממש את זכותו.
אלו שאינם מגישים את התביעה בזמן מסתכנים בכך שבעצם לא יוכלו לממש את הביטוח לעולם, כך שהכספים ששילמו במטרה לקבל באמצעותם שקט נפשי יורדים לטמיון".
אל תתייאשו- אתם לא לבד
ישנם חששות אצל חלק גדול מהמבוטחים הן מהתהליך עצמו ומהחשש שהוא עלול להיות לא נעים או אפילו משפיל, חלקם גם מעלים חשש מחוסר הצלחה או מהתעמרות של חברת הביטוח, כפי שתואר לא פעם בכתבות שפורסמו בתקשורת.
למרות שיש בסיס לחלק מהחששות האלה, זה ממש לא אומר שצריך לוותר על התביעה. כדאי לתת לגורם מקצועי לסייע ולהוביל את התהליך.
"בניגוד למה שחלק מהאנשים חושבים לא נדרש כאן עורך דין מאחר ומדובר בתהליך רפואי בעיקרו. התהליך כולל בין השאר עיון של הפוליסות שהאדם מחזיק בהן, בניית תיק רפואי המתייחס למצב הרפואי והקשיים שלו, סיוע באיסוף מסמכים, מסמכים רפואיים מרופאים מומחים, קביעת תורים ועוד", אומרת בריסקמן. "אנחנו מתנהלים מול חברת הביטוח, כולל הגשת התביעה, ומכינים את המבוטח למפגש עם המעריך מטעם חברת הביטוח. אחות סיעודית מטעמנו מגיעה לבית הלקוח, מתעדת את הקשיים ומכינה דו”ח המתאר את מציאות החיים שלו. ההכנה המוקדמת והגשת מסמך רפואי מרכז מטעם אנשי המקצוע עשויות לעשות את ההבדל ולשנות את התמונה". התשלום עבור השירות נעשה על בסיס הצלחה בלבד: כלומר, רק אם מקבלים בפועל את כספי הזכאות. אחוזי ההצלחה הגבוהים והעובדה שנחסכים מהלקוח המאמצים, "כאבי הראש" והאי הנעימות מהווה יתרון נוסף. "כגוף מקצועי עם מומחי זכויות רפואיות וצוותי אחיות מנוסות, המכירים את המסלול הבירוקרטי וה"שפה", אנחנו יודעים לטפל בנושא בצורה ההוגנת, האמפטית והמקצועית ביותר, תוך הפגנת חמלה מרובה", מסכמת בריסקמן. “אנו מודעים לקשיים הכרוכים הן במצב הרפואי והן בהתמודדות ומסייעים ללקוחות לצלוח את התהליך בצורה נעימה ככל שניתן".