סֵפֶר הַלִּקּוּיִים בביטוח לאומי

ספר הליקויים, טבלת אחוזי נכות ביטוח לאומי

ספר הליקויים של ביטוח לאומי (המכונה גם ספר המבחנים) הוא המסמך הרשמי של המוסד לביטוח לאומי, המשמש את הוועדות הרפואיות לצורך קביעת אחוזי הנכות הרפואית של מבוטחים. הספר כולל רשימת ליקויים מסודרת, כאשר לכל ליקוי נקבעים סעיף, תנאים רפואיים ואחוזי הנכות האפשריים בהתאם לחומרת המצב.

טבלת אחוזי נכות ביטוח לאומי משמשת לקביעת שהזכאות במגוון הליכים, ובהם נכות כללית, נפגעי עבודה, שירותים מיוחדים, פטור ממס הכנסה והטבות נוספות. לצד ההיכרות עם ספר הליקויים, חשוב להבין גם איך מחשבים אחוזי נכות משוקללים כאשר קיימים מספר ליקויים, שכן החישוב אינו מבוסס על חיבור פשוט של האחוזים.

מהו ספר הליקויים?

ספר הליקויים מרכז את כל הסעיפים שנקבעו בתקנות הביטוח הלאומי. כל מחלה, פציעה או מגבלה רפואית משויכת לסעיף מסוים, ובכל סעיף מוגדרים אחוזי הנכות האפשריים בהתאם למצב הרפואי.

הספר מחולק לפרקים לפי מערכות הגוף, למשל מחלות לב, מחלות נפש ובעיות אורתופדיות.

לכל ליקוי קיים מספר סעיף ייעודי. לדוגמה, מחלות שונות מופיעות בפרקים ייעודיים של ספר הליקויים, כאשר כל פרק עוסק במערכת גוף אחרת ומפרט את הקריטריונים לקביעת אחוזי הנכות.

למה משמש ספר הליקויים?

ספר הליקויים משמש בסיס לקביעת נכות רפואית, אך הוא אינו קובע לבדו את הזכאות לקצבה. בין היתר הוא משמש לצורך:

• קצבת נכות כללית

• קביעת נכות לנפגעי עבודה

• שירותים מיוחדים (שר"ם)

• פטור ממס הכנסה מטעמים רפואיים

• תגמולים והטבות נוספות בהתאם לחוק.

חשוב לדעת כי ספר הליקויים זהה הן לנכות כללית והן לנפגעי עבודה, אולם תנאי הזכאות והאופן שבו נקבעות הקצבאות עשויים להיות שונים בין המסלולים.

לעומת זאת, גמלת ילד נכה אינה נקבעת לפי ספר הליקויים, אלא לפי מערכת ניקוד וקריטריונים ייחודיים.

מהם סוגי הליקויים המופיעים בספר הליקויים?

ספר הליקויים של ביטוח לאומי מחולק לפרקים לפי מערכות הגוף. בכל פרק מופיעים סעיפי ספר הליקויים, כאשר לכל ליקוי נקבעים הקריטריונים הרפואיים ואחוזי הנכות האפשריים בהתאם לחומרת המצב הרפואי. לעיתים קיימים גם סעיפי משנה, המאפשרים לוועדה הרפואית לקבוע את אחוזי הנכות בצורה מדויקת יותר.

בין הליקויים הנפוצים המופיעים ברשימת הליקויים ניתן למצוא:

• מחלות לב וכלי דם  לרבות אי-ספיקת לב, הפרעות קצב ומחלות מסתמים.

• מחלות כליה  כגון אי-ספיקת כליות ומחלות כליה כרוניות.

• סוכרת  בהתאם לסוג המחלה, הטיפול הנדרש והסיבוכים שנגרמו ממנה.

• מחלות אונקולוגיות (סרטן)  בהתאם לסוג המחלה, שלב המחלה והטיפולים.

• מחלות נוירולוגיות  כגון פרקינסון, אירוע מוחי וטרשת נפוצה.

• מחלות ראומטולוגיות  לרבות דלקות מפרקים וזאבת (לופוס) (סעיף 81).

• בעיות אורתופדיות  פגיעות בעמוד השדרה, בברכיים, בכתפיים ובמפרקים נוספים.

• מחלות עור ואלרגיה  כגון פסוריאזיס ואקזמה.

• מחלות עיניים ולקויות ראייה  פגיעה בחדות הראייה, בשדה הראייה ומחלות עיניים שונות.

• מחלות נפש  לרבות דיכאון, חרדה, הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה.

• הפרעות קשב וריכוז  במקרים שבהם קיימת פגיעה תפקודית משמעותית.

• מחלות דם ומחלות נוספות המפורטות בפרקים הייעודיים של ספר הליקויים.

איך מחשבים אחוזי נכות משוקללים?

אחת השאלות הנפוצות ביותר היא איך מחשבים אחוזי נכות משוקללת כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים.

בניגוד למה שנהוג לחשוב, ביטוח לאומי אינו מחבר את אחוזי הנכות באופן רגיל. החישוב מתבצע לפי שיטת יתרת הבריאות, כך שכל ליקוי נוסף מחושב מתוך אחוזי הבריאות שנותרו.

החישוב מתבצע בשלושה שלבים:

הליקוי בעל אחוז הנכות הגבוה ביותר נלקח במלואו.

כל ליקוי נוסף מחושב מתוך יתרת הבריאות שנותרה לאחר הליקוי הקודם.

בסיום מתבצע עיגול של התוצאה בהתאם לכללי הביטוח הלאומי.

דוגמה לחישוב נכות משוקללת

נניח שנקבעו:

40% נכות

30% נכות

החישוב יהיה:

40% נלקחים במלואם.

נותרו 60% בריאות.

30% מתוך 60% = 18%.

לכן:

40% + 18% = 58% נכות משוקללת.

בדוגמה נוספת:

40% + 30% + 10%

לאחר שני הליקויים מתקבלים 58%.

נותרו 42% בריאות.

10% מתוך 42% = 4.2%.

סה"כ: 62.2%, אשר יעוגל בהתאם לכללי הביטוח הלאומי.

ניתן להיעזר גם במחשבון הנכות המשוקללת של המוסד לביטוח לאומי לקבלת הערכה מהירה, בכפוף לבדיקה מקצועית של כלל הליקויים.

מהו ליקוי מנופה?

מונח נוסף שכדאי להכיר הוא ליקוי מנופה.

מדובר בליקוי רפואי שנלקח בחשבון בקביעת הנכות הרפואית, אך במקרים מסוימים אינו משפיע על חישוב דרגת אי-הכושר לצורך קצבת נכות כללית.

לעומת זאת, כאשר נבחנת זכאות לפטור ממס הכנסה, גם ליקויים מנופים עשויים להיכלל בחישוב אחוזי הנכות, ולכן קיימת חשיבות רבה לבדיקה מקצועית של כלל הליקויים הרפואיים.

אילו מסמכים יש לצרף לצורך קביעת אחוזי נכות?

לקראת הוועדה הרפואית מומלץ להכין תיק רפואי מסודר הכולל:

• סיכומי אשפוז.

• סיכומי ביקורים אצל רופאים מומחים.

• תוצאות בדיקות דימות (MRI, CT), רנטגן, אולטרסאונד ועוד.

• בדיקות מעבדה רלוונטיות.

• מסמכי שיקום.

• סיכומי ניתוחים.

• חוות דעת רפואיות במידת הצורך.

• תיעוד רפואי עדכני המעיד על חומרת המחלה והמגבלות התפקודיות.

כאשר קיימים מספר ליקויים רפואיים, חשוב לצרף מסמכים עבור כל אחד מהם, שכן כל ליקוי עשוי להשפיע על אחוזי הנכות המשוקללים.

כיצד הוועדה הרפואית קובעת את אחוזי הנכות?

הוועדה הרפואית בוחנת את כלל המסמכים הרפואיים, מבצעת בדיקה רפואית במידת הצורך ומתאימה את מצבו של המבוטח לסעיפים המתאימים מתוך ספר הליקויים.

בסיום הבדיקה נקבעת:

• הנכות הרפואית.

• האם מדובר בנכות זמנית או נכות לצמיתות.

• במקרים הרלוונטיים: דרגת אי-הכושר.

אם חל שינוי במצב הרפואי, ניתן במקרים מסוימים להגיש בקשה להחמרת מצב, והוועדה תשוב ותבחן את הזכאות.

כיצד ניתן להיערך נכון לוועדה?

לקביעת אחוזי הנכות עשויה להיות השפעה משמעותית על הזכאות לקצבאות ולהטבות שונות. לכן חשוב להגיע לוועדה עם תיק רפואי מלא, עדכני ומסודר, הכולל את כלל המסמכים הנוגעים לכל הליקויים הרפואיים.

הצגה נכונה של התיעוד הרפואי עשויה לסייע לוועדה להבין את מלוא התמונה הרפואית ולהעריך את המצב בהתאם לסעיפי ספר הליקויים.

שאלות נפוצות

איך מחשבים נכות משוקללת כשיש כמה ליקויים?

החישוב אינו מתבצע באמצעות חיבור פשוט של אחוזי הנכות. כל ליקוי נוסף מחושב מתוך יתרת הבריאות שנותרה לאחר הליקוי הקודם.

האם ספר הליקויים זהה לנכות כללית ולנפגעי עבודה?

כן. ספר הליקויים הוא אותו ספר מבחנים רפואי, אך תנאי הזכאות והקצבאות משתנים בין המסלולים השונים.

מה זה ליקוי מנופה?

ליקוי מנופה הוא ליקוי שבמקרים מסוימים אינו משפיע על קביעת דרגת אי-הכושר בנכות כללית, אך עשוי להילקח בחשבון בהליכים אחרים, כגון פטור ממס הכנסה.

איפה מוצאים את אחוזי הנכות למחלה מסוימת?

אחוזי הנכות מופיעים בסעיף המתאים בתוך ספר הליקויים של ביטוח לאומי, כאשר לכל מחלה או ליקוי קיימים קריטריונים רפואיים מפורטים.

האם אפשר לערער על אחוזי הנכות שנקבעו?

כן. במקרים מסוימים ניתן להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית, ובנסיבות אחרות ניתן להגיש בקשה לבדיקה מחדש בעקבות החמרת מצב רפואי.